Venöse Missbildungen

Überblick

Unter venösen Fehlbildungen versteht man angeborene und erworbene Venenerkrankungen, die Venen mit großem Durchmesser betreffen, mit Ausnahme von Feuermalen (mikrovenöse Fehlbildungen). Dazu gehören kavernöse venöse Hämangiome, venöse Tumoren, Gesichtsvenenerweiterungen, Extremitätenvenenerweiterungen und -varikosis, sklerosierende venöse Fehlbildungen im Gesicht, Hautangiokeratoepitheliome, venöse Glomustumore im Nagelbett, pyogene vaskuläre Granulome, dentale fibröse Hämangiome, Varikosis der Vena jugularis externa und Extremitätenvenenfehlbildungen in Form von Waben. Mit Ausnahme der beiden letzteren, die einer chirurgischen Behandlung bedürfen, können alle anderen mit verschiedenen Laserbehandlungen und Lappenlaseroperationen behandelt werden. Die Lasertherapie wird in laserchirurgische Exzision und selektive Photothermolyse unterteilt. Ersteres eignet sich für pyogene vaskuläre Granulome und dentale fibröse Hämangiome, während letzteres bei kavernösen Venenfehlbildungen, Venenseen, Gesichtsvenenerweiterungen, Extremitätenvenenerweiterungen und -varikosis, sklerosierenden Gesichtsvenenfehlbildungen und Hautangiokeratoepitheliomen eingesetzt wird. Tiefe kavernöse Venenfehlbildungen sollten in erster Linie mit einer Lappenlasertherapie behandelt werden, wobei größere und komplexere Fälle eine Kombination aus Sklerotherapie, teilweiser chirurgischer Exzision und Radiofrequenzthermokoagulation erfordern.

Venenfehlbildungen beeinträchtigen vor allem das Aussehen der Patienten, verursachen Schmerzen, Venensteine und Blutungen und beeinträchtigen Funktionen wie Schlucken, Sprechen, Sehen und Sexualfunktion. Schwere oropharyngeale Venenfehlbildungen können zu Atem- und Schlafstörungen führen, und eine Schwellung der Kehlkopfvenen kann schwerwiegendere Folgen wie Erstickung haben, die sich mit zunehmendem Alter verschlimmern. Systemische multifokale Venenfehlbildungen sind oft nicht wirksam behandelbar, was die Lebensqualität beeinträchtigt und kombinierte klinische Behandlungsmethoden erfordert.

Laserbehandlung

1. Kontinuierlicher Nd:YAG-Laser

Die Laserbehandlung von Venenfehlbildungen hat eine lange Geschichte. Die Methoden wurden mit der Entwicklung des Nd:YAG-Lasers entwickelt. Der Infrarotlaser (1064 nm) wird stark von reduziertem Hämoglobin in den Läsionsnebenhöhlen absorbiert (65 % Absorptionsrate). Dabei wird Lichtenergie in Wärme umgewandelt, um die Epithelzellen zu koagulieren, zu denaturieren und zu nekrotisieren, eine Fibrose auszulösen und das Lumen zu schließen, um die Masse zu entfernen. Oberflächliche Krampfadern im Mund und Gesicht treten häufig in der Zunge, im Zahnfleisch, am weichen Gaumen, an den Lippen, Wangen und im Bereich der hinteren Backenzähne auf, wobei die Läsionen einzeln oder mehrfach auftreten. Ein anderer Typ tritt bei über 60-Jährigen auf und zeigt sich als isolierte Läsionen an Lippen, Wangen und Gaumen, im Wesentlichen venöse Glomustumoren, die durch ein Trauma entstanden sind, oft mit Thrombose. Zu den wirksamen Lasern mit Infrarotwellenlängen zählen 1064 nm Nd:YAG-Halbleiterlaser (890 nm, 900 nm, 980 nm), die kontinuierlich mit 15–30 W angewendet werden. Blaue oder violette Läsionen ziehen sich sofort zusammen und werden blass. Die meisten oberflächlichen Venenfehlbildungen heilen nach 1–2 Laserbehandlungen, größere Läsionen erfordern mehrere Sitzungen.

2. Langpulsiger Nd:YAG-Laser

Venenfehlbildungen der Gesichtshaut und -schleimhaut lassen sich am besten mit langgepulsten Nd:YAG-Lasern wie dem Gente YAG-Laser von Candela und dem Cynergy-Laser von Cynosure behandeln, die hervorragende Behandlungs- und kosmetische Ergebnisse bei Venenfehlbildungen im Gesicht und am Körper bieten. Die Behandlungsparameter variieren je nach Läsionsgröße. Der Candela-Laser verwendet eine dynamische Kühlung von 180–240 J/cm², eingestellt auf 20–30 ms/20 ms/20 ms, und der Cynosure-Laser verwendet 20–40 J/cm², mit einer Pulsbreite von 20–30 ms und Kaltluftkühlung auf 1–2 Stufen. Falsche Parametereinstellungen können Nebenwirkungen oder schwere Komplikationen verursachen.

3. 980 nm Halbleiterlaser

Seit dem Jahr 2000 erfreuen sich Halbleiterlaser mit Wellenlängen von 532 nm, 810 nm und 980 nm zunehmender Beliebtheit. Der 980-nm-Laser, der aufgrund seiner tieferen Penetration gewählt wurde, wird zur Photokoagulation venöser Missbildungen eingesetzt. Es wird eine lokale Infiltration oder eine Blockanästhesie mit 2 % Lidocain angewendet. Der Laser arbeitet im Dauerbetrieb bei 13–16 W und hält einen berührungslosen Abstand von 0,5–1,0 cm zur Läsion ein, bis eine wirksame Kontraktion und Blässe auftreten. Eine Überbehandlung kann intraoperative Blutungen und Läsionsrupturen verursachen. Die postoperative Versorgung umfasst prophylaktische Antibiotika und entzündungshemmende Medikamente zur Schmerzlinderung und zur Linderung anderer Komplikationen.

4. Kohlendioxidlaser

Der Kohlendioxidlaser mit Lichtmessermodus wird bei einer Infrarotwellenlänge von 1600 nm stark von Wassermolekülen absorbiert und hat eine geringe Eindringtiefe. Er eignet sich für Läsionen mit Thrombosen. Nach der Lokalanästhesie wird eine Leistungseinstellung von 5 W für die Gestaltung des ersten Einschnitts verwendet, gefolgt von einem fokussierten Schnittmodus mit 10–20 W, um die Läsion freizulegen und zu entfernen, und anschließend wird die Wunde mit schichtweisem Nähen geschlossen.

5. Lappenlaserbehandlung

Tiefe Venenmissbildungen, die von normalem Gewebe bedeckt sind, erfordern eine Lappenlaserbehandlung, da die direkte Laserbestrahlung nicht bis zur Läsion vordringen kann. Herkömmliche Methoden umfassen Operation, Sklerotherapie und das Einführen von Kupfernadeln, sind jedoch mit Einschränkungen und Rezidivrisiken verbunden. Vor kurzem hat sich eine Mikrowellen-Thermokoagulation in Kombination mit einer chirurgischen Exzision als vorteilhaft erwiesen, da sie Blutungen verringert, Exzisionsraten erhöht und Ergebnisse verbessert. Durch Bestrahlungsexperimente mit Nd:YAG-Laser an Gesichtsnerven von Tieren wurden sichere Laserdosierungsparameter ermittelt, wodurch Nervenschäden bei der klinischen Anwendung verhindert werden. Die Lappenlaserbehandlung umfasst eine sequenzielle Dissektion und Laserkoagulation der Läsion bei 70–100 J/cm², gefolgt von einer Spülung mit Eissalzlösung, um thermischen Nervenschäden vorzubeugen. Diese Methode verringert intraoperative Blutungen wirksam, vereinfacht Verfahren und schützt die Gesichtsnerven, wodurch die Ergebnisse bei tiefen Venenmissbildungen in verschiedenen Regionen, einschließlich der Ohrspeicheldrüse, des Masseter-, Unterkiefer- und Rachenbereichs, verbessert und die Symptome deutlich gelindert werden.

Berichte aus den Jahren 1999 bis 2005 beschreiben die erfolgreiche Behandlung von 362 Fällen tiefer Venenfehlbildungen mit einem Lappenlaser, mit einer hohen Läsionsbeseitigungsrate und minimalen Komplikationen. Halbleiterlaser mit 980 nm werden in vielen chirurgischen Disziplinen eingesetzt, um normales Gewebe und Strukturen zu erhalten. Die intraoperative Hämostase mit einem Infrarotlaser verbessert die Sicherheit und Effizienz von Operationen erheblich und reduziert die Narkosedosis und die Operationsrisiken.

Bei der Behandlung von tiefen Venenfehlbildungen an den Extremitäten ist eine Aderpresse unerlässlich, um Blutungen zu minimieren und ein freies Operationsfeld zu gewährleisten. Eine präoperative Beurteilung der Größe und des Volumens der Läsion ist entscheidend, um eine übermäßige Behandlung in einer einzigen Sitzung zu vermeiden. Verschiedene Venentypen erfordern spezifische Lasertechniken, wobei wabenförmige Venenfehlbildungen aufgrund des Blutungsrisikos kontraindiziert sind. MRT-Bildgebung hilft bei der Differenzierung und Behandlungsplanung.

Die Lappenlaserbehandlung eignet sich für 80 % der tiefen Venenfehlbildungen, wobei kombinierte Methoden bei großen Läsionen eine effektive Kontrolle und den Erhalt der normalen Gewebefunktion gewährleisten. Laufende Forschung konzentriert sich auf neue Behandlungsmethoden.

Hauptkomplikationen der Laserbehandlung von Venenfehlbildungen

1. Postoperative Schwellung: Tritt 24–72 Stunden nach der Behandlung auf und erfordert eine prophylaktische Einnahme von Medikamenten wie Steroiden und Antibiotika.
2. Geschwürbildung und Schmerzen an der Läsion: Treten 1–2 Wochen nach der Laserbehandlung häufig auf, können durch Überwachung der Laserdosis und der sofortigen Reaktion des Gewebes verhindert werden.
3. Postoperative Blutung: Tritt innerhalb von zwei Wochen auf und kann durch Vermeidung übermäßiger Laserdosierung verhindert werden. Ältere und gebrechliche Patienten benötigen eine verbesserte postoperative Ernährung und dürfen sich nur begrenzt an der Behandlungsstelle bewegen.

Die Hauptkomplikation bei der Lappenlaserbehandlung ist eine Nervenschädigung, die durch sorgfältige chirurgische Freilegung, Hämostase und Kühlung mit Eissalzlösung während der Laserbehandlung verhindert werden kann. Weitere Komplikationen sind übermäßige Exsudation und die Bildung von Toträumen, die durch enge Kompressionsverbände und die Verwendung geeigneter Drainagegeräte behandelt werden können.

Source: Venöse Missbildungen